Uma visão abrangente do que foi destaque em uro-oncologia
Paris, 05 de Abril de 2024
Por: Dr. Bruno Benigno - Cirurgião Urologista
Aula 1 do Dr. Mathew Galsky - Estudo Checkmate 274 - Imunoterapia com Nivolumab adjuvante pós-cistectomia (cirurgia de retirada da bexiga)
Novo Estudo Reforça Eficácia de Tratamento Adjuvante em Câncer Urotelial de Bexiga
Em sua apresentação, o Dr. Matt Galsky, da Escola de Medicina do Hospital Mount Sinai, em Nova York, compartilhou atualizações significativas do estudo Checkmate 274, marcando a primeira divulgação de dados sobre a sobrevida global de pacientes com câncer urotelial invasivo do músculo da bexiga.
Este estudo tem sido um marco, pois aponta para o nivolumab, uma imunoterapia adjuvante (administrada após a cirurgia), como o novo padrão de cuidado para pacientes de alto risco após cirurgia radical.
Apesar da cirurgia radical ser o padrão de cuidado, com ou sem quimioterapia neoadjuvante, uma parcela considerável dos pacientes experimenta recorrência da doença, geralmente dentro de três anos após a operação. O estudo Checkmate 274, que inicialmente demonstrou uma melhoria nos índices de sobrevida livre de doença, tanto na população geral quanto em pacientes com altos níveis de expressão de PD-L1, agora traz esperança com dados prolongados de acompanhamento.
O estudo randomizou pacientes com câncer urotelial invasivo de músculo de alto risco após cirurgia radical para receber nivolumab adjuvante por até um ano ou placebo. A estratificação foi baseada no status de PD-L1 do tumor, uso prévio de quimioterapia neoadjuvante e status dos linfonodos. Os resultados agora apresentados incluem a primeira análise da sobrevida global, além de continuar a mostrar benefícios em termos de sobrevida livre de doença.
Com um acompanhamento estendido de três anos, o benefício da sobrevida livre de doença continuou a ser observado com nivolumab em comparação com placebo. Na população geral, a mediana da sobrevida livre de doença foi de 22 meses para nivolumab versus 10,9 meses para placebo, e em pacientes com alta expressão de PD-L1, a mediana foi de 52,6 meses para nivolumab, contra 8,4 meses para placebo.
Embora as análises interinas da sobrevida global não tenham atingido os limiares pré-especificados para significância estatística, os dados preliminares favorecem o nivolumab em comparação com o placebo. Na população geral, a sobrevida global mediana foi de 69,5 meses com nivolumab, contra 50,1 meses com placebo.
Para pacientes com altos níveis de PD-L1, a sobrevida global mediana ainda não foi alcançada, mas as taxas de sobrevida global de 36 meses foram de 71,3% para o nivolumab contra 56,6% para o placebo.
Além disso, os resultados demonstraram benefícios do nivolumab em comparação com placebo em termos de sobrevida livre de metástase à distância e sobrevida livre de recorrência de trato não urotelial, com um perfil de segurança consistente e sem novos sinais de alerta.
Em resumo, os dados atualizados do estudo Checkmate 274 reforçam o papel do nivolumab como tratamento adjuvante padrão para pacientes com câncer urotelial invasivo de músculo de alto risco após ressecção radical.
Estes resultados não apenas continuam a apoiar os benefícios de sobrevida livre de doença, mas também, pela primeira vez, sugerem uma tendência favorável na sobrevida global, oferecendo uma potencial oportunidade para resultados curativos.
O Dr. Galsky expressou sua gratidão aos pacientes e suas famílias, aos co-investigadores do Checkmate 274 e suas equipes de estudo, além de todos os contribuintes, pelo papel crucial que desempenharam no avanço deste importante trabalho.
Aula 2: Apresentação Dr Andrea Necchi - Itália
A Revolução da Ressonância Magnética no Estadiamento e Avaliação de Resposta em Cânceres Invasivos da Musculatura da bexiga
Em um avanço significativo para o tratamento de cânceres músculo -invasivos da bexiga, especialistas estão cada vez mais recorrendo à ressonância magnética (MRI) para um estadiamento preciso e avaliação da resposta ao tratamento. Durante uma conferência recente, que reuniu vozes proeminentes no campo da oncologia, foi discutido o papel transformador da MRI, especialmente em casos de câncer invasivo de bexiga, onde a precisão e a capacidade de avaliação detalhada são cruciais.
A utilização da MRI, já bem estabelecida no diagnóstico e manejo do câncer de próstata, está se expandindo para outros tipos de câncer, graças à sua capacidade de oferecer imagens detalhadas e precisas. Isso permite aos médicos uma avaliação mais acurada da extensão da doença e da resposta aos tratamentos neoadjuvantes, como a quimioterapia e a imunoterapia.
A precisão da MRI, mesmo em estudos menores, sugere um potencial significativo, embora ainda seja necessária a validação em estudos mais amplos.
A integração da PET-CT (Tomografia por Emissão de Pósitrons combinada com Tomografia Computadorizada) como um parâmetro completo ainda está em discussão. Apesar das limitações conhecidas da imagem PET na detecção clínica, estudos estão em andamento para avaliar sua eficácia, especialmente em relação à interpretação de imagens da parede e tumores da bexiga.
Um estudo acadêmico em particular, realizado em vários países europeus, incluindo Itália, Reino Unido, França e Espanha, está prospectivamente avaliando o papel da PET-MRI na terapia neoadjuvante para câncer de bexiga.
A resposta à quimioterapia neoadjuvante, um tratamento administrado antes da cirurgia para reduzir o tamanho do tumor, é um foco de interesse. Através de um algoritmo desenvolvido pelo grupo V-Rads, os médicos podem agora prever a resposta ao tratamento em uma coorte limitada de pacientes. Este método promissor está atualmente sob validação em um contexto mais amplo de imunoterapia.
Um aspecto inovador discutido foi a modificação do escore V-rads para incluir a categoria "V-rads zero", indicando a ausência de doença residual.
Os estudos de caso apresentados na conferência ilustraram a eficácia de várias terapias neoadjuvantes, incluindo combinações de imunoterapia e inibidores de serotonina, na redução ou eliminação de tumores antes da cirurgia. Esses resultados sublinham a importância de uma avaliação precisa da resposta ao tratamento, que pode influenciar significativamente a decisão de prosseguir com a cistectomia ou optar por abordagens de preservação da bexiga.
A correlação entre os escores V-rads e o perfil de expressão gênica sugere que a biologia do tumor pode ser um fator mais determinante do que o estágio clínico na seleção de tratamentos. Isso enfatiza a necessidade de uma abordagem mais personalizada no manejo do câncer.
Em conclusão, a conferência destacou o papel vital da MRI no diagnóstico e tratamento de cânceres musculo-invasivos de bexiga, bem como a necessidade de mais pesquisas para refinar e validar as técnicas de avaliação de resposta.
A busca por biomarcadores mais novos, como o DNA tumoral circulante, também foi identificada como uma área promissora para futuras investigações. A definição de resposta clínica completa permanece um desafio, mas é um ponto crucial na gestão do paciente, influenciando diretamente as decisões de tratamento e potencialmente melhorando os resultados.
Aula 3 - Dr. Shariat
Desafios e Perspectivas no Tratamento do Câncer de Bexiga: Uma Análise Crítica sobre o Uso de PET-CT
No cenário atual do tratamento do câncer de bexiga, enfrentamos um dilema crucial: a busca pelo equilíbrio entre o subtratamento e o tratamento excessivo. A estratégia convencional, que inclui quimioterapia neoadjuvante seguida de cistectomia radical com linfadenectomia, mostra resultados modestos, com taxas de sobrevida de cinco anos girando em torno de 50% a 60%.
Este panorama evidencia a necessidade urgente de avançarmos para uma medicina mais personalizada, capaz de adequar o tratamento ao perfil específico de cada tumor e paciente.
A questão central reside na identificação de biomarcadores eficazes que possam guiar as decisões clínicas, minimizando tanto o risco de subtratamento quanto de tratamento excessivo. Nesse contexto, o PET-CT com FDG surge como uma ferramenta promissora, potencialmente capaz de aprimorar o estadiamento dos linfonodos e a classificação dos pacientes, permitindo assim uma abordagem terapêutica mais precisa.
Contudo, a eficácia do PET-CT como biomarcador no câncer de bexiga ainda é objeto de debate. Estudos indicam que, apesar de apresentar especificidade comparável à da tomografia computadorizada (CT), o PET-CT pode levar a um número significativo de falsos positivos, resultando em tratamentos desnecessários em até 80% dos casos. Além disso, sua sensibilidade, especialmente no que tange ao estadiamento de linfonodos após quimioterapia neoadjuvante, permanece questionável, com estudos mostrando resultados variados.
A análise de mais de 700 pacientes submetidos ao PET-CT revelou que, embora a técnica tenha alterado o estágio clínico em aproximadamente 26% dos casos e a estratégia de tratamento em 18%, também resultou em tratamentos excessivos devido a falsos positivos. Esses dados sublinham a necessidade de cautela na interpretação dos resultados do PET-CT e na sua integração ao planejamento terapêutico.
Diante desses desafios, o futuro do PET-CT no câncer de bexiga parece depender de avanços em várias frentes. A padronização dos procedimentos de imagem, o desenvolvimento de sistemas de pontuação mais precisos e a integração de inteligência artificial são áreas promissoras. Além disso, a identificação de novos traçadores, como a proteína de ativação de fibroblastos, que mostram alta expressão no câncer de bexiga, pode abrir caminhos para o uso do PET-CT não apenas no diagnóstico e manejo, mas também na orientação de terapias alvo-específicas.
Em conclusão, embora o PET-CT com FDG represente um avanço significativo no estadiamento do câncer de bexiga, sua aplicação como ferramenta de personalização do tratamento ainda enfrenta limitações. A busca por biomarcadores mais precisos e a evolução das técnicas de imagem são essenciais para melhorar os resultados clínicos e reduzir tanto o subtratamento quanto o tratamento excessivo nesta doença desafiadora.
Seguirei acompanhando as novidades no congresso Europeu de Urologia, Nos acompanhe aqui para mais
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